Sie mögen wenige sein, aber ihr Schwert ist geschliffen - und es wirkt.

Affirmative.

Therapiebeurteilung am Einzelfall
Monophasische Prospektive Einzelfallstudie

Autor: Dr. Helmut Kiene
Keywords: Methodologie, Methodology, monophasische prospektive Einzelfallstudie, single-case studies, Wirksamkeitsnachweis, Naturheilkunde, Naturopathy, unkonventionelle Therapierichtungen, randomisierte placebokontrollierte Doppelblindstudie
Abstract: Ein Vortrag der eine historische Übersicht über die Erkenntnistheorie und Methodenlehre liefert. Die grundlegende Frage, die in diesen Vortrag gestellt wird, lautet: Wie läßt sich ein therapeutischer Ursache-Wirkung-Zusammenhang, ein therapeutischer Kausalzusammenhang als solcher erkennen?
Copyright: Patienteninformation für Naturheilkunde e.V., Berlin 1998

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Grundlegende Fragestellungen
Die konventionelle Methodenlehre
David Hume im 18. Jahrhundert: Kausalerkennen und große Zahl
John Stewart Mill im 19. Jahrhundert: Kausalerkennen und der Vergleich
Ronald Fisher im 20. Jahrundert: Kausalerkennen und die Randomisation
Eine professionelle Forschungstechnologie
Das statistische Dogma
Die Anfänge einer neuen Methodenlehre des Kausalerkennens
Singuläres Kausalerkennen bei der Therapiebeurteilung

Abbildende Korrespondenz
Klinische Anwendung
Therapeutische Idee
Statistische Korrelation und abbildende Korrespondenz
Die statistische Korrelation als Sonderfall der abbildenden Korrespondenz
Das Übertragungsproblem
Therapiebeurteilung am Einzelfall
Literatur
Kommentar von Herrn Tröger zum Vortrag

Grundlegende Fragestellungen
Allgemein gesprochen hat jede therapeutische Maßnahme zum Ziel, eine gesundende, heilende, lindernde oder vorbeugende Wirkung zu erreichen. Dabei mag es einerlei sein, ob diese Wirkung auf physikalischem biologischem, psychischem oder geistigem Wege erreicht wird, wichtig ist aber in jedem Falle, daß die jeweilige therapeutische Maßnahme tatsächlich ein ursächlicher Faktor für eine derartige Gesundung ist. Andernfalls könnte oder sollte man die Maßnahme unterlassen. Die entscheidende Frage zur Methodologie der Wirksamkeitsbeurteilung ist deshalb: Wie läßt sich ein therapeutischer Ursache-Wirkung-Zusammenhang, ein therapeutischer Kausalzusammenhang als solcher erkennen?

Diese Fragestellung ist ein Spezialfall der allgemeinen Frage nach der Methodik des Kausalerkennens: Wie werden Ursache-Wirkung-Zusammenhänge erkannt?

In den weiteren Ausführungen soll dargestellt werden, daß es zwei grundsätzlich verschiedene Formen des Kausalerkennens gibt, insbesondere auch des therapeutischen Kausalerkennens. In der heutigen Methodenlehre der klinischen Forschung ist jedoch nur eine dieser beiden Formen repräsentiert - die Methode der statistischen Korrelation - wogegen die zweite Methode - sie wird hier die Methode der abbildenden Korrespondenz genannt - völlig vernachlässigt ist.

Die konventionelle Methodenlehre
Die Methodenlehre kennt vier Basiselemente als Voraussetzung für valides Kausalerkennen: das eigenaktive Manipulieren, die große Zahl, den Vergleich und die Randomisation. Mit Blick auf die Geschichte der der Erkenntnistheorie und Methodologie kann man sogar die historischen Personen nennen, die diese Elemente maßgeblich postuliert und in das öffentliche Bewußtsein gerückt haben. Es waren Francis Bacon im 17. Jahrhundert, David Hume im 18. Jahrhundert, Johns Stewart Mill im 19. Jahrhundert und Ronald Fischer im 20. Jahrhundert.

Francis Bacon im 17. Jahrhundert: die experimentelle Forschung
Im 17. Jahrhundert proklamierte Francis Bacon [1], vehementer als irgendjemand je zuvor, das grundlegende Forschungsprinzip der wissenschaftlichen Neuzeit: das aktive, manipulative, produktive, kurz: das experimentelle Untersuchen. Nicht nur Beobachten und Denken sollte nach Bacon das tragende Element der Naturwissenschaft, sondern auch Tun und Machen.

Beim Experiment ist der Wissenschaftler nicht nur passiv wie beim bloß wahrnehmenden Beobachten, vielmehr unterbricht er willentlich, aktiv und gezielt den natürlichen Gang der Dinge durch sein eigenes Handeln, und dadurch wird dieses eigene Handeln zu einem aus ihm selbst hervorgehenden Ursprungsmoment: zu einer Ursache. Dieses Handlungselement ist die eigentliche, jedoch im allgemeinen unausgesprochene Grundidee des experimentellen Kausalerkennen.

Dieses Element genügt jedoch nicht allein, es muß noch weiteres hinzukommen.

David Hume im 18. Jahrhundert: Kausalerkennen und große Zahl
Die zweite große Schlüsselfigur des sogenannten neuzeitlichen Empirismus ist David Hume. Nach Hume gibt es kein kausales Erkennen außer durch Wiederholung. Wenn auf A immer B folgt, dann kann man A eine Ursache und B eine Wirkung nennen. Mit dieser Auffassung (an der es im einzelnen vieles auszusetzen gibt) etablierte Hume die Überzeugung, daß Kausalzusammenhänge nur an einer größeren Zahl von Untersuchungsobjekten festgestellt werden können, niemals aber an einem Einzelfall.

John Stewart Mill im 19. Jahrhundert: Kausalerkennen und der Vergleich
Im 19. Jahrhundert hat John Stewart Mill implizit das Baconsche Prinzip der Eigenaktivität des Forschers und das Humesche Prinzip der großen Zahl zusammengefaßt und sodann explizit sein eigenes, das Millsche Prinzip der Differenzmethode hinzugefügt. Diese Differenzmethode - d.h. das Erkennen auf der Grundlage des Vergleichens - ist nach Mill die einzige Methode, die sicheres Kausalerkennen erlaubt. Verglichen werden dabei Fälle oder Objekte, die mit dem zu untersuchenden Faktor A behandelt sind, mit anderen Fällen, die nicht so behandelt sind. Wenn sich sodann an diesen verglichenen Objekten eine Differenz ergibt, so kann diese Differenz als Wirkung der Behandlung A betrachtet werden.

Faßt man die Prinzipien von Bacon, Hume und Mill zusammen, so erhält man den experimentellen Vergleich einer großen Anzahl von Objekten, also einen experimentellen Gruppenvergleich.

Ronald Fisher im 20. Jahrundert: Kausalerkennen und die Randomisation
Die Methode des experimentellen Gruppenvergleichs ist nicht endgültig zuverlässig, denn oft sind die Gruppen der Untersuchungsobjekte nicht genau vergleichbar. Um diese Schwierigkeit zu überwinden, hat schließlich im 20. Jahrhundert Ronald Fisher das Prinzip der Randomisation eingeführt. Die Untersuchungsobjekte - im Falle von klinischen Studien sind es Patienten - werden den zu vergleichenden Gruppen durch ein Zufallsverfahren zugeteilt.

Eine professionelle Forschungstechnologie
Nun hat man schließlich eine professionelle Methodologie des Kausalerkennens. Gerade das Element der Randomisation ist es, das einen Kausalschluß erlaubt. Wenn nämlich unter den Bedingungen der Zufallszuteilung eine überzufällig große Differenz zwischen den Ergebnissen der behandelten und der nicht oder anders behandelten Gruppe zustandekommt, dann darf dieser Unterschied eben kausal auf die Behandlung zurückgeführt werden. Man kann dieses Prinzip des Kausalerkennens mit einem Schlagwort zusammenfassen: Kausalität heißt hier: Überzufälligkeit.

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Das statistische Dogma
Wenn man diese Methodologie (der statistischen, vergleichenden, randomisierten Studie) zugrundelegt, dann ist klar, daß kein therapeutischer Kausalzusammenhang ohne die Grundlage von Experiment, großer Objektzahl, Vergleich und Randomisation erfaßt werden kann. Dann - unter diesen Voraussetzungen - ist auch klar, daß der einzelne Arzt gegebenüber dem einzelnen Patienten weitgehend urteilsunfähig ist. Anders gesagt: Man benötigt - unter dieser Voraussetzung - den Vergleich, man benötigt die Statistik, und man benötigt die Randmomisation.

Aus der Fülle entsprechender Äußerungen seien einige Formulierungen herausgegriffen:

-: "Aus medizinischer Sicht ist aber darauf hinzuweisen, daß eine qualifizierte Beurteilung der Wirksamkeit eines Mittels aufgrund von unsystematischen Einzelbeobachtungen in keinem Fall möglich ist. ... Die Frage, ob ein Mittel wirksam ist oder nicht, läßt sich grundsätzlich nicht durch einzelne Beobachtungen entscheiden. ... Unverzichtbar sind kontrollierte Doppelblindstudien an hinreichend großen Patientengruppen...." [5]

-: "Daß man 'empirisch' am Objekt zu keiner sicheren Aussage kommen kann, ohne willkürlich zu werden, ist jedem Statistiker klar... [6]

-: Speziell zur Wirksamkeitsprüfung in der Komplementärmedizin - also einschließlich anthroposophischer Medizin - wird behauptet: "Kausalität jedoch kann nur nachgewiesen werden, wenn, unabhängig vom Objekt der Untersuchung, einige formale Voraussetzungen erfüllt sind. Zu nennen ist dabei ... z.B... eine lege artis durchgeführte Randomisierung." [7]

-: "Welche Chancen hat ein skrupulöser, selbstkritischer praktizierender Arzt, den Erfolg seiner Therapien zu beurteilen und aus Mißerfolgen zu lernen? ...Er hat wenig Möglichkeiten. ...Nur mit dem Scharfsinn eines Sherlock Holmes und einer übermenschlichen Bereitschaft zur Selbstkritik hat er eine Chance auf das Erkennen eigener therapeutischer Fehler oder Ineffizienz. ...Unter diesen Umständen plädiere ich dafür, die Frage nach dem therapeutischen Erfolg der Therapie beim einzelnen Patienten ­ wohlgemerkt beim einzelnen Patienten ­ im gnädigen Dunkel des Arzt­Patienten Paktes ohne letztgültige Antwort zu belassen." [8]

Alle diese Aussagen sind jedoch Ausfluß eines Dogmas. Die statistische Methode des vergleichenden randomisierten Studie ist eine Methode des Kausalerkennens, aber nicht die einzige. Wie schon eingangs erwähnte, gibt es wenigstens noch eine andere Methode. Diese andere Methode beruht auf einem völlig anderen methodologischen Ansatz. Sie erlaubt ein Kausalerkennen am Einzelfall, ohne große Zahl, ohne Vergleichen und vor allem auch ohne Randomisation. Diese andere Methodik hat auch in der Therapiebeurteilung ihren Platz.

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Die Anfänge einer neuen Methodenlehre des Kausalerkennens
Erste Anfänge dieser Methode finden sich in der Gestaltpsychologie, und zwar im Jahr 1935 in Karl Dunckers Buch "Zur Psychologie des produktiven Denkens". [9](1935 war auch das Jahr in dem Ronald Fisher in dem Buch "The Design of Experiment" das Konzept der randomisierten Studie vorstellte.) Dunckers Ausgangsgedanke war, daß ein Kausalzusammenhang oft daran zu erkennen ist, daß sich die Strukur der Ursache in der Struktur der Wirkung wiederfindet. Um ein drastisches Beispiel zu nennen: Wenn ein Wagen in einem Feld eine Reifenspur hinterläßt, dann sieht man in der Gestalt der Wirkung (der Reifenspur) unmittelbar die Gestalt der Ursache (der Bewegung des Autoreifens). Um in diesem Falle die Kausalität festzustellen, muß man nicht erst einen Vergleich zwischen dem befahrenen Feld und einem unberührten Feld vornehmen, um so die Differenz zwischen beiden festzustellen, nämlich die Reifenspur. Man benötigt also keinen Vergleich, man muß auch keine Vielzahl von Feldern beobachten, und insbesondere benötigt man keine Randomisation. Man hat ein Kausalerkennen am Einzelfall, ein singuläres Kausalerkennen.

Dieses eine drastische Beispiel genügt, um zu sehen, daß Hume und Mill im Prinzip Unrecht hatten, daß Kausalzusammenhänge nicht nur anhand einer großen Zahl von Beobachtungen bzw. durch Vergleichen festgestellt werden, und daß in dieser Hinsicht von Fishers Randomisation überhaupt erst nicht nicht mehr gesprochen werden muß.

Singuläres Kausalerkennen bei der Therapiebeurteilung
Die Methodik des singulären Kausalerkennens hat auch in der Medizin ihren Platz. Zum Beispiel: Die Katheterisierung bei schmerzhaftem Harnverhalt bewirkt eine Ausflußmöglichkeit aus der Harnblase. Dabei ist die Katheterisierung die Ursache, und der einsetzende Harnfluß die Wirkung. Die Struktur der Ursache (Erzeugung der Ausflußmöglichkeit durch Katheterisierung) ist in der Struktur der Wirkung (Harnausfluß durch den Katheter) unmittelbar zu erkennen, denn der Urin fließt eben genau längs des Ausflußschlauches, und der Querschnitt dieses Harnflusses entspricht genau dem Innenquerschnitt des Schlauches. Diese präzisen Gestaltbeziehungen sind es, die keinen Zweifel an dem Kausalzusammenhang lassen.

Andere Beispiele sind Operationen von Darmstenosen, Verschraubungen, Schienungen, e.c.. Hier läßt sich die Gestalt der Verursachung (z.B. operative Beseitigung der Stenose) in der Struktur der Wirkung (z.B. Durchgängigkeit) unmittelbar beobachten.

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Abbildende Korrespondenz
Die genannten Beispiele beziehen sich auf mechanische Wirkungszusammenhänge, weshalb man glauben könnte, daß diese Arzt des Kausalerkennens auf mechanische Wirkungen begrenzt wäre. Das aber wäre ein Irrtum, vielmehr handelt es sich um eine Form des Kausalerkennens, die in allen Wissenschaftsbereichen ihren Platz hat, in der Biologie, in der Psychologie, und eben auch bei der Wirksamkeitsbeurteilung von Arzneimitteln. Das allgemeine Prinzip, das alle diese Formen des Kausalerkennens zusammenschließt, ist das Prinzip der abbildenden Korrespondenz.

Zwei einfache, alltägliche Beispiele können der Verdeutlichung dienen: Wer auch nur ein einziges Mal eine Übereinstimmung zwischen einem Original und einem fotografischen Abbild sieht, kann - wegen des Abbildcharakters - die Gewißheit haben, daß der Vorgang der fotografischen Abbildung ein kausaler Prozess ist. Auch aus der Arbeit an Computerbildschirmen sind uns heute überzeugende Beispiele vertraut. So hat man bereits beim erstenmal, wenn man durch kreisendes Bewegen einer Computermaus eine ebenfalls kreisförmige Curserbewegung erzeugt, sofort die Gewißheit, daß hier ein kausaler Zusammenhang besteht. - Warum hat man diese Gewißheit? - Aus folgenden zwei Gründen: Zum einen ist der Abbildcharakter ebenso ein Hinweis auf eine zugrundeliegende Kausalität, wie es die überzufällige Häufigkeitskorrelation bei der statistischen Methode ist. Zum zweiten wird (wie bei der statistisch-experimentellen Methode) dieser Hinweis zu einer Gewißheit durch eigenaktives Produzieren, d.h. wenn man selbst den Abbildungsprozess veranlaßt. Diese Gewißheit hat man auch, wenn das zugrundeliegende Kausalprinzip (d.h. in dem Computerbeispiel: der Schaltweg der Hard- und Software) unbekannt bleibt.

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Klinische Anwendung
Abbildende Korrespondenz gibt es in unterschiedlichsten Formen. [10,11] Auch bei der Wirksamkeitsbeurteilung von Arzneitherapien können sie zum Tragen kommen.

Korrespondenz von Zeitmustern
Eine erste Art eines klinisch relevanten Abbildungsverhältnisses ist die Korrespondenz von Zeitmustern. Diese Korrespondenz kann immer dann zum Einsatz gebracht werden, wenn die Therapien eine unmittelbar und kurzfristig eintretende Wirkung haben, d.h. wenn die Symptome unter Behandlung sogleich verschwinden, aber bei Unterbrechung der Behandlung sogleich wieder auftreten. Hier ergibt sich eine Korrespondenz zwischen dem Zeitmuster der Behandlung und dem Zeitmuster des Symptomverlaufs.

Diese Korrespondenz von Zeitmustern liegt den konventionellen Einzelfallstudien (Single case study) zugrunde. [12,13] Ihre Auswertung erfolgt in den meisten Fällen durch visuelle Analyse des Dokumentationsmaterials, wobei eben analysiert wird, ob die Behandlungszeitmuster mit den Verlaufszeitmustern korresponieren. Wenn ja, hat man einen guten Wirksamkeitsbeleg.

Konstante Wirkungsdauern
Ein anderes interessantes Kriterium, das einen Kausalzusammenhang zwischen Behandlung und nahfolgender Besserung zumindest wahrscheinlich macht, ist eine konstante Wirkungsdauer. Beispielsweise wurde eine 37jährige Frau mit Torticollis spasticus und einen weiteren Symptomenkomplex mit Lachesis in hoher Potenz behandelt. Es kam zu umgehender Besserung, wobei aber die Symptomatik nach 90 Tagen wieder auftrat. Auch eine zweite Lachesisbehandlung brachte eine Besserung, wieder allerdings nur für einen Zeitraum von 90 Tagen. Nach einer dritten Lachesisbehandlung verschwand die Symptomatik wiederum und kehrte nicht wieder. [ - In diesem Beispiel kam es zusätzlich zu der Korrespondenz des Zeitmusters der Behanldung und des Verlaufs (dreimalige umgehende Besserung nach Behandlung) zu der Regelmäßigkeit der 90tägigen Wirksamkeit, als habe man es mit einem Lachesis-Wirkungsgesetz für diese betreffende Patientin zu tun. Der therapeutische Kausalzusammenhang ist also noch eindrucksvoller als bei einer bloßen Korrespondenz der Zeitmuster.

Verhältnis von Krankheits- oder Symptomdauer vor und nach Behandlungsbeginn
Ein wichtiges Beurteilngskriterium ist das Verhältnis der Zeitdauer der Erkrankung oder Symptomatik vor und nach Behandlungsbeginn. Ist die Zeitdauer nachher sehr viel kürzer als vorher, so ist das ein Hinweis auf einen Therapieerfolg. Ist das Vorher-Nacher-Verhältnis z.B. fünf zu vier Wochen, so spricht dieses Zeitverhältnis für sich allein nicht für die Wirksamkeit der Behandlung. Ist aber das Zeitverhältnis fünfzehn Jahre zu vier Wochen, dann hat man einen starken Hinweis. Geht die Nachdauer gegen Null (Sekundenheilung), ist der Eindruck besonders stark. Man könnte sogar quantitative Bewertungen kreieren, ähnlich dem P-Wert in klinischen Studien.

Korrespondenz von Raummustern
Ein anderes Abbildungsmuster ist die Korrespondenz von Raummustern. Ein Beispiel: Auf einem seit mehrere Woche bestehenden großflächigen Hautausschlag wird eine Salbe in einer S-förmigen Linie aufgetragen, worauf der Ausschlag entlang dieser Linie innerhalb von drei Tagen abheilt. Ein solches Abbildungsverhältnis ist ein schöner Beweis eines therapeutischen Kausalzusammenhangs.

(Nach der S-förmigen Abheilung wird die Salbe auf die Gesamtfläche des Hautausschlags aufgetragen, wonach der gesamte Ausschlag innerhalb weiterer drei Tage abheilt. Nun hat man drei Urteilselemente: Erstens die im Vergleich zur vorbestehenden Krankheitsdauer rasche Abheilung innerhalb von drei Tagen, zweitens die Wiederholung der Drei-Tages-Heilungsdauer, und drittens die vorangegangene S-förmige Raummuster-Korrespondenz. Nimmt man alle drei Elemente zusammen, hat man eine sehr überzeugende grundlage für ein therapeutisches Kausalerkennen. Man hat sogar den therapeutische Erfolg innerhalb eines einzigen Patienten reproduziert. Man hat also mit einem (!) Patienten demonstriert, wozu man sonst zwei randomisierte Studien benötigt.)

Korrespondenz von Dosis und Wirkung
Ein eindrucksvoller Wirkungsnachweis am Einzelfall ist das Auftreten einer Dosis-Wirkungs-Korrespondenz, einer sogenannten Dosis-Wirkungs-Kurve.

Morphologische Korrespondenz
Es gibt verschiedenste Formen von morphologischen Korrespondenzen. Ein Beispiel aus der Laserakupunktur: Bei einem Patienten wurde der Laserstab nacheinander an drei hintereinanderliegende Akupunkturpunkte an seinem Hinterhaupt gebracht. Beim Berühren des vordersten dieser drei Punkte gab der Patient ein eigenartiges Gefühl in seinem rechten Arm an, beim mittleren Punkt in beiden Armen, beim hinteren Punkt im linken Arm. Beim Zurückbewegen zum mitteleren Punkt kam es wieder zu einem Gefühl im mittleren Arm, und beim vordersten Punkt wieder im rechten Arm. [14] - Auch wenn hier freilich kein therapeutischer Effekt demonstriert wurde, so hat der betreffende Arzt nichtsdestoweniger einen Kausalzusammennag am Einzelfall beobachtet und dadurch die Gewißheit erhalten, daß etwas real sei an der Laserakupunktur.

Andere Beispiele einer morphologischen Korrespondenz gibt es bei der Leitungsanäesthesie oder Lumbalanaesthesie. Hier deckt sich das analgesierte Areal mit dem morphologischen Ausbreitungsgebiet der behandelten Nerven.

Homöopathische Korrespondenz
Ein spezielles Korrespondenzverhältnis ist in der Homöopathie möglich, nämlich zwischen dem sogenannten "Arzneimittelbild" des betreffenden Homöopathikums und bestimmten Änderungen im "Symptomenbild" des behandelten Patienten. Ein Beispiel [16]: Ein Patient mit einem bestimmten Symptomenkomplex wurde mit Nitricum Acidum behandelt. Nach einer Besserung der Symptome berichtete er dem behandelnden Homöopath von einem besonderen zusätzlichen Symptom, das er vorher nicht erwähnt hatte, das nun aber ebenfalls verschwunden sei: Es war ein einseitiger, linksseitiger Schweißfuß, der ihn seit 35 Jahren belästigt hatte.

Dieses Symptom ist sicherlich nicht häufig. Deshalb war der Homöopath zu Recht überrascht, als er im Kent-Reperorium fand, daß genau dieses Symptom des linksseitigen Schweißfußes mit Nitricum acidum zu behandeln sei. Wieder hat man es also mit einem Abbildungsverhältnis zu tun. Es handelte sich sogar um so etwas wie eine Doppelblindstudie, denn weder wußte der Patient, daß das Mittel für seinen linksseitigen Schweißfuß geeignet sein solle, noch wußte der Arzt, daß der Patient dieses Symptom hatte. Jedenfalls hat man hier, an einem einzelnen Behandlungsfall, einen eindrucksvollen Wirksamkeitsnachweis.

Dialogische Korrespondenz
Es gibt viele andere Formen von Korrespondenzen, die ein Kausalerkennen am Einzelfall erlauben, und zwar auch in der klinisch-therapeutischen Forschung. Erwähnt sei hier noch die dialogische Korrespondenz. Sie ist die Grundlage des Kausalerkennens bei Gesprächen, insbesondere auch bei belehrenden oder therapeutischen Gesprächen. Es läßt sich in sehr vielen Fällen anhand der spezifischen Inhalte und Strukturen der nachfolgenden Antworten, Reaktionen oder spezifisch erlernten Fähigkeiten eindeutig erkennen, daß und in welchem Maße eine Aussage als verursachendes Prinzip beim Adressaten wirkt und angekommt. Gesprächstherapien, Psychotherapien, Kreativtherapien und Kunsttherapien sind eine Domäne dieser Art des Kausalerkennens am Einzelfall, wogegen in jenen Bereichen die herkömmliche Methodologie der randomisierten oder gar verblindeten Studie fast vollständig versagt.

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Therapeutische Idee
Die Ur-Erfahrung von Kausalität besteht für den einzelnen Menschen darin, daß er ein Handlungsmotiv hat und entsprechend diesem Motiv eine Handlung ausführt. Wenn dies gelingt, weiß er sicher, daß er selbst der Verursacher der Handlung ist. In diesem Falle hat man ein Abbildungsverhältnis zwischen Handlungsmotiv und Handlung.

Solche Motive können auch therapeutische Motive - therapeutische Ideen - sein. In die betreffenden Handlungen können auch therapeutische Werkzeuge einbezogen sein. Generell kann gesagt werden: Der Kausalzusammenhang zwischen Therapiemaßnahme und eintretenden Änderungen am Patienten kann desto sicherer beurteilt werden, je komplexer und je gesättigter die therapeutische Idee ist, und je genauer und konkreter die Übereinstimmung zwischen therapeutischer Idee und Therapieergebnis ist. Besonders für Therapierichtungen, deren Selbstverständnis es mit sich bringt, daß am Einzelfall flexibel und kreativ therapiert wird, wie in der anthroposophischen Medizin, ist dieser Typus der therapeutischen Einzelfallbeurteilung von besonderer Wichtigkeit.
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Statistische Korrelation und abbildende Korrespondenz
Für das Kausalerkennen aufgrund abbildender Korrespondenz gilt allgemein: Je komplexer das Abgebildete, desto deutlicher hebt sich der Abbildungszusammenhang gegenüber den sonstigen Strukturen des jeweiligen Wahrnehmungsfeldes ab, und desto sicherer kann der betreffende Kausalzusammenhang als solcher erkannt werden. Es ist genau umgekehrt wie bei der statistisch-experimentellen Methode. Während die Ergebnisse des statistischen Experiments desto valider sind, je einfacher der Zusammenhang zwischen Einflußfaktoren und Zielparametern ist (wenn möglich sollte nur ein einziger, jedenfalls sollten nur sehr wenige Einflußfaktoren primär berücksichtigt werden), steigt beim abbildenden Experiment die Erkenntnissicherheit mit der Komplexität der Abbildung.
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Die statistische Korrelation als Sonderfall der abbildenden Korrespondenz
Interessant ist zu bemerken, daß die randomisierte Studie eine Sonderform des abbildungsorientierten Kausalerkennens ist. Es beruht nämlich auch das randmisierte Experiment letztlich auf dem Prinzip des Abbildens. Dabei ist allerdings die abzubildende Struktur äußerst einfach. Abgebildet werden soll lediglich ein einfacher nomineller Unterschied, nämlich der bloße Unterschied gibt zwischen der Behandlung der einen Objektgruppe (z.B. Prüfpatienten) und der anderen Objektgruppe (z.B. Kontrollpatienten). Die Fragestellung ist, ob sich - als Abbild dieses nominellen Unterschieds - auch ein (statistisch signifikanter) Unterschied zwischen den untersuchten Zielgrößen der beiden Gruppen ergibt.

Die Schwierigkeit hierbei ist, daß nur ein bloßer Unterschied, und zwar wenn möglich nur ein einziger Unterschied, abgebildet werden soll. Hierdurch ergeben sich die großen Schwierigkeiten bei der Interpretation eines solchen Experiments. Denn natürlich gibt es im Umfeld der beiden Objektgruppen beliebig viele weitere Unterschiede zwischen irgendwelchen Faktoren. Deshalb können, zumindest theoretisch, alle diese Faktoren einen Unterschied der Zielparameter bewirken, und deshalb kann, streng genommen, ein Unterschied der Zielparameter nur dann als kausales Abbild des Unterschieds der Behandlungen interpretiert werden, wenn die Kautelen einer kontrollierten Studie erfüllt sind: wenn also erstens der Behandlungsunterschied vom jeweiligen Wissenschaftler oder Wissenschaftlerteam unter selbstgewählten Bedingungen selbst veranlaßt wird, und wenn zweitens der mögliche Einfluß aller sonstigen Faktoren gleichgeschaltet sind. Für diese Gleichschaltung ist, sofern keine Hindernisse bestehen, die Randomisation das Verfahren der Wahl.

Der große Irrtum der heutigen Methodenlehre klinischer Forschung ist, daß diese Sonderform zu der einzigen und allgemeinen Form des therapeutischen Kausalerkennens erklärt wurde.
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Das Übertragungsproblem
Abschließend sei noch auf ein häufig genanntes Argument eingegangen. Das Argument besagt: Beobachtungen bei einem einzelnen Patienten besagen nichts über künftige Patienten. - Zu diesem Argument muß man dreierlei berücksichtigen:

1. Auch der Wirksamkeitsnachweis mit einer randomisierten Studie (mit beispielsweise 100 Patienten) pro Prüfarm beinhaltet nicht mehrere (beispielsweise 100), sondern nur einen einzigen Wirksamkeitsnachweis, wenn auch hier nicht der Wirksamkeitsnachweis an einem einzelnen Patient, sondern eben an einem einzelnen Kollektiv erbracht wird.

2. Das genannte Argument (daß Beobachtungen bei einem einzelnen Patienten nichts über künftige Patienten besagen) gilt genauso auch für Studien an Patientenkollektiven. Man kann mit gleicher Berechtigung sagen: Beobachtungen bei einem einzelnen Kollektiv besagen nichts für künftige Kollektive.

3. Die Vorhersage einer Therapiewirksamkeit für künftige Einzelpatienten oder Einzelkollektive beruht in den meisten Fällen nicht auf den Beobachtungen an einzelnen Patienten oder Kollektiven, sondern auf der jeweiligen Theorie oder therapeutischen Idee. Nicht die Beobachtung, sondern die Theorie ist die Grundlage für die Vorhersage. Die Untersuchungen an einzelnen Patienten oder Kollektiven dienen also in den meisten Fällen weniger als Basis für die Vorhersage, sondern zur Bestätigung oder Widerlegung der therapeutischen Theorie bzw. Idee oder ihrer Umsetzbarkeit an dem betreffenden Einzelfall.

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Therapiebeurteilung am Einzelfall
Es kann keinen Zweifel geben, daß die Wirksamkeitsprüfung nicht nur an Patientenkollektiven, sondern auch an einzelnen Patienten vollzogen werden kann. Natürlich gelingt die Einzelfallbeurteilung nicht bei allen Fragestellungen der Therapieforschung. Umgekehrt aber kann das Dogma der heute herrschenden Methodenlehre - daß therapeutisches Kausalerkennens am Einzelfall prinzipiell nicht möglich sei - nur behauptet werden, wenn man die folgenden beiden Irrtümer zugrundelegt:

Der erse Irrtum ist die o.g. Auffassung von Hume und Mill, daß Kausalerkenntnisse nur anhand einer großen Zahl von Beobachtungen und nur anhand von Vergleichen möglich sei. Wie aber schon gesagt, ist diese Auffassung falsch. Der zweite Irrtum ist die Unterstellung, daß so gut wie alle Therapiewirkungen durch Placeboeffekte imitiert werden könnten. Auch diese Auffassung ist falsch. [17,18]

Abschließend sei erwähnt, daß es über die genannten Formen des abbildungsorientierten Kausalerkennens hinaus noch weitere gibt, und daß sie auch in vielfältigen Kombinationen auftreten und eingesetzt werden können. Hier eröffnet sich ein weites methodologisches Forschungsfeld, nämlich das Gebiet der objektiven Strukuren des sogenannten subjektiven ärztlichen Urteils.

Eine Domäne der Methodik des singulären Kausalerkennens wird insbesondere die Komplementärmedizin sein, wobei allgemein gesprochen, das Urteil des Therapeuten nichtaus der klinischen Wirksamkeitsprüfung ausgeschlossen, sondern im Gegenteil bewußt ausgebildet und eingebracht wird.

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Literatur:

Bacon, F.: Novum Organon. London 1620
Hume, D.: An Enquiry Concerning Human Understanding. 1758
Mill, J. S.: A system of logic, ratiocinative and inductive. 1843
Fisher, R. A.: The Design of Experiments. Oliver & Boyd Edinburgh 1935
Wölk, W.: Paramedizinische Therapie und Rechtsprechung. MedR 1995 (12), 492-496
Dührssen, C.: Wirksamkeit und Nutzen von psychotherapeutischen Behandlungsansätzen. Diskussionsbeiträge. Deutsches Ärzteblatt. 17. Mai 1996; Heft 20: C-937
Ernst, E.; Resch, K. L.: Evaluating Specific Effectiveness of Complementary Therapies - A Position Paper. Part One: Methodological Aspects. Forsch Komplementäremed 1996; 3:35-38
Wegscheider, K.: Was ist ein therapeutischer Erfolg? Z. Allg. Med. 68: 715-719, 1992
Duncker, K.: Zur Psychologie des Produktiven Denkens. Berlin 1935. Neudruck Springer Verlag Heidelberg. 1963
Kiene, H.: Erkenntnistheorie und Biometrie. In: Hornung J (Hrsg.): Forschungsmethoden in der Komplementärmedizin. Über die Notwendigkeit einer methodologischen Erneuerung. Schattauer Verlag Stuttgart. 1996, 204-214
Kiene, H.; Schön-Angerer, T.: Single Case Causality Assessment as a Basis for Clinical Judgement. Alternative Therapies in Medicine and Health 1996. In Press
Kratochwill, T.; Levin, J.: Single-case research design and analysis. Lawrence Erlbaum Associates, Hillsdale 1992
Hinkel, J.: nachtragen
Zimmermann, S.: Persönliche Mitteilung, 1995
Weber, W.: Eine klinische Bestätigung alter Wirksamkeitsprüfungen (Nit-ac.). KH 1981; 1: 24-27
Stübler: Schiefhals, psychogen. Klassische Homöopathie 1983; 1: 19-22
Kienle, G. S.: Der sogenannte Placeboeffekt - Illusion, Fakten, Realität. Schattauer Verlag Stuttgart New York 1995
Kienle, G. S.; Kiene H: Placeboeffekt und Placebokonzept - Eine kritische methodologische und konzeptionelle Analyse von Angaben zum Ausmaß des Placeboeffekts. Forschende Komplementärmedizin 1996; 3: 121-138

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Kommentar von Herrn Tröger zum Vortrag:

Vielen Dank, Herr Kiene,
ich will kurz auf Ihren Vortrag eingehen. Ich sehe zwei Hauptpunkte, die Herr Kiene gerade berührt hat. Zum Einen ist es die echte Kausalität, die Herr Kiene durch die Begriffe Therapieprinzip, Einsicht und Handlungsmotiv beschrieben hat. Das ist jedoch zu trennen von den Techniken, mit denen man Kausalitäten dann überprüft. Beides sind Ansätze, die uns voranbringen. Aber das haben sie in dem letzten Punkt, der Therapie-Idee hieß und den sie dann auch Kausalität nannten extra erwähnt.
Ich glaube, das sind die zwei Bereiche, in denen wir uns jetzt dann bewegen können und hierüber sollten wir diskutieren.